PRÁCTICA 2: Sobredentadura con barra Dolder (prótesis implantomucosoportada)

OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA:

Fabricaremos una barra Dolder, que es una barra metálica colocada en los implantes del paciente, sobre la que se colocará la prótesis.  Esa prótesis primero será elaborada en cera y luego se pasará a resina. A esta prótesis se le llama sobredentadura y ofrece mayor comodidad y estabilidad que una prótesis removible. 

En nuestro caso obtenemos una retención entre una barra colocada sobre los implantes en la boca del paciente que se oculta con un caballito colocado en la sobredentadura. Esta parte además es al que aporta la estética a la boca del paciente, ya que es la que contiene la encía y los dientes. 

Además de devolver la estética, también debemos devolverle la funcionalidad. 

Es importante aclarar que cuando atornillamos los análogos (los cuales son rotatorios), se ajustan perfectamente a la cabeza de los análogos, ya que tienen el mismo diámetro (al igual que tienen el mismo diámetro que la cabeza del implante). 

MATERIALES: 

• Cubeta abierta individual y la impresión de silicona ligera y pesada
• Zocalador
• Escayola tipo IV
• Modelo superior del paciente en escayola III (antagonista)
• Plancha de cera rosa o Reus
• Rodetes de mordida
• Plancha de resina fotopolimerizable
• Fotopolimerizadora
• Fresa de tungsteno y fisura
• Micromotor
• Calcinables
• Escayola París
• Articulador y mesa 
• Tornillos y destornillador
• Transfer
• Análogo
• Vibradora
• Recortadora
• Barra Dolder
• Cera azul de modelado
• Bebederos 
• Disco de corte y mandril
• Cilindro de colado
• Inductora de metal
• Metal
• Revestimiento (polvo de revestimiento y líquido expansor)
• Liberador de tensiones
• Fresa de goma
• Arenadora
• Vaselina
• Espátulas de modelado
• Mechero Bunsen
• Tablilla de dientes (según tamaño del paciente)
• Cepillo de dientes
• Silicona de condensación y catalizador
• Separador yeso- resina
• Electropulidora y cepillo
• Fresas de goma (verde y gris) y borreguito
• Piedra pómez 
• Pasta de brillo
• Superglue o loctite 
• Bisturí
• Resina (monómero y polímero)
• Olla a presión 
• Vaporeta
• Taza de silicona para resina

PROCEDIMIENTO: 

1. Con la cubeta individual abierta realizada (explicado en el artículo 1) procedemos ha hacer la impresión de las siliconas. Este paso se hace en clínica, por lo que nosotros, en nuestro caso, tenemos que  imitarlo en el laboratorio para así aprender el proceso. Colocamos silicona ligera sobre el transfer (atornillado en el implante de la boca del paciente, pero en nuestro caso en el modelo de escayola) y silicona pesada en el resto de la cubeta (lo que serían el resto de dientes). Cuando fragüe, se desatornilla y retira la cubeta. 

2. Con los transfers en la silicona de la cubeta, atornillamos a ellos los análogos con los tornillos. Vaciamos con escayola tipo IV la cubeta para obtener el modelo de trabajo. Con la mezcla de la escayola con agua y la vibradora vaciamos el modelo, teniendo especial cuidado en la zona del análogo y el transfer. 

3. Cuando la escayola se fragüe se retiran los tornillos y se retira la cubeta junto con los transfers. Recortamos el modelo y lo zocalamos en escayola tipo IV. 

4. Como es un edéntulo total, realizamos una plancha base y un registro de mordida. Primero colocamos sobre el modelo una plancha de resina fotopolimerizable, ajustandola bien a la anatomía y recortamos el exceso. Se lleva a polimerizar (endurecer) en la fotopolimerizadora. Una vez hecha se recorta llevándolo a los límites para que haya retención. Se repasa bien con la fresa de tungsteno y la de fisura (para la zona de los frenillos) para que no haga daño en la boca del paciente. 

5. Se colocan sobre la plancha los rodetes de mordida y se pegan a ella con un poco de cera rosa o Reus. Se realiza el registro de mordida en clínica. Cuando lo devuelven, se articula junto con el antagonista (modelo superior de la boca del paciente) que a sido vaciado en escayola tipo III. 

6. Se hacen los splitcast en ambos modelos (modelo de trabajo y antagonista) y se aplica separador yeso- yeso a ambos modelos. Se articula (a valores medios, es decir, en la 4º línea del articulador) el modelo superior con la mesa. Se retira la mesa y se articula el modelo inferior según el registro de mordida. Cuando estén colocados ambos modelos en el articulador se retira la plancha base y se comienza a confeccionar la barra dolder. 

7. Se colocan los calcinables sobre los implantes y se atornillan con ayuda del destornillador (ajuste pasivo, sin forzar el atornillado). Colocamos la barra dolder (en forma de gota con la parte más ancha hacia arriba y la más estrecha hacia abajo) y la fijamos en los calcinables con cera azul de modelado. Debemos colocar la barra dolder en la parte más baja posible de los calcinables pero sin que esté en contacto con la encía. Cortamos los calcinables a la altura adecuada, en función de la altura de la barra. 

8. Se recubren los calcinables con cera azul de modelar. Colocamos los bebederos, teniendo en cuenta que deben tener una inclinación de 45º sobre el modelo. Se desatornillan y se quita la barra del modelo. 

9. Colocamos la barra con los bebederos en el cono del cilindro. Se aplica vaselina por todo el cilindro y se coloca sobre el cono (aplicando vaselina en su base también). Se rocía liberador de tensiones sobre la estructura en cera y se realiza el revestimiento, según las medidas del fabricante. Después de espatular la mezcla manualmente se lleva a terminar de mezclar en una espatuladora al vacío, y se vierte sobre el cilindro, rellenandolo todo y cubriendo toda la estructura. 

10. Una vez fragüe el revestimiento se realiza el colado del metal. Primero se retira el cilindro de plástico y se precalienta el cilindro de revestimiento, eliminando la cera. Una vez eliminada, se lleva a la inductora y se cuela el metal en el cilindro. 

11. Dejamos que se enfríe el cilindro y se retira el revestimiento con un martillo. Se sacan las piezas de metal y se llevan a la arenadora para eliminar restos de revestimiento. Se separan los bebederos de la barra dolder con un disco de corte y el micromotor. 

12. Cuando tengamos la barra dolder, se repasa la estructura y la zona de los bebederos (eliminando restos de bebedero) con la fresa de tungsteno. Se repasa toda la estructura con la fresa de piedra y se pule con las fresas de goma. Para finalizar, se atornilla la barra a los análogos con los tornillos y el destornillador. 

13. Con la barra bien atornillada en el modelo se comienza a poner dientes. Se calienta una plancha de cera rosa y se coloca en toda la cresta alveolar,  a excepción de la zona de la barra. Comenzamos a colocar dientes desde los caninos hasta colocar premolares y molares. Debemos tener en cuenta siempre la oclusión y la posición de los dientes antagonistas, no debemos de dejar huecos (diastemas) y debemos conseguir una buena oclusión para el paciente. Iremos añadiendo y quitando cera según requiera la posición de los dientes

14. Con todos los dientes posteriores (premolares y molares) y los caninos colocados, se comienzan a colocar los dientes anteriores (incisivos centrales y laterales). Para colocar estos dientes, debemos de cubrir la barra de cera rosa y sobre ésta se colocan los dientes.  Si fuera necesario se fresaria la base del diente para poder colocarlo encima de la barra y así ocluir correctamente con el modelo superior. 

15. Con todos los dientes anteriores colocados, debemos comprobar que no hay ningún diastema o espacio ni entre ellos ni con el resto de dientes (si lo hubiera, deberíamos mover los dientes hasta cerrar ese espacio) y comprobamos que la oclusión sea correcta. 

16. Se terminan de colocar los dientes con el encerado diagnóstico, cubriendo toda la cresta alveolar con cera rosa, aliviando las zonas de los frenillos linguales y de los trígonos retromolares y dándole su anatomía; se le da forma a los cuellos de los dientes y prominencias radiculares. Se le debe dedicar tiempo a esta parte para conseguir una apariencia muy natural y estética, que se pasará a resina. Como es encerado diagnóstico primero se lleva al laboratorio para realizar la prueba en boca del paciente y comprobar la oclusión y colocación de dientes. Con el visto bueno desde clínica realizamos el encerado definitivo que consiste en sellar (pegar) la sobredentadura en cera al modelo de trabajo con cera rosa. 

17. Después de la colocación de dientes y el encerado, se realiza una llave de silicona para poder pasar de cera a resina. Se mezclan 3 cucharadas de silicona con el catalizador hasta que obtengamos una mezcla homogénea. Colocamos la silicona por toda la cara vestibular cubriendo todo el encerado y empujamos ligeramente hacia lingual, asegurándonos que la cara oclusal quede bien marcada en la silicona. Esperamos a que se endurezca la silicona. 

18. Separamos el modelo y la silicona y recortamos el interior de la llave (lo que se corresponde con la cara lingual) hasta la altura de los cuellos de los dientes aproximadamente. Realizamos una segunda llave, pero primero aplicamos separador yeso- resina y poder separar ambas llaves. De la misma manera que antes realizamos la segunda llave, pero esta vez debe ocupar la zona lingual, de manera que encaje con la primera llave.  

19. Cuando se endurezca realizamos unos cortes en la zona posterior, para poder verter por ellos la resina y rellenar todo el interior. Es importante que no lleguemos a cortar la huella de los dientes (de los molares). Para hacer el paso de cera a resina, primero retiramos los dientes de la cera, los limpiamos bien, y con ayuda de loctite los vamos pegando a la huella de la llave. Una vez colocados todos se limpia el modelo con la vaporeta retirando toda la cera y se colocan la barra y el caballito sobre el modelo. Se vuelven a cubrir ambos de cera, pero debemos dejar libres las alas o enganches del caballito (las que sobresalen por vestibular y lingual), ya que es la parte que debe anclarse en la resina. 

20. Se coloca separador yeso- resina sobre el modelo y colocamos ambas llaves. Debemos sellar con cera rosa las llaves entre ellas y con el modelo para evitar fugas de la resina. Nos aseguramos de que ambas llaves están bien sujetas al modelo con unas gomas elásticas. 

21. Realizamos la mezcla de resina según las indicaciones del fabricante (en nuestro caso: 16 gramos de polímero y 10 mililitros de monómero). Se vierte la mezcla líquida en el interior de la llave por los orificios, rellenando hasta que sobresalga. Se deja polimerizar en la olla durante 20- 25 minutos a 2 bares de presión. 

22. Cuando se polimerice, se retiran las llaves y se revisa que no han salido burbujas. En el caso de que hubieran salido deberíamos rellenar los agujeros con más resina. Se separa la resina del modelo para poder repasarla y pulirla. Debemos limpiar también con la vaporeta la zona de la barra para asegurarnos de que no quedan restos de cera. 

23. Primero se realizan los límites y alivios de la sobredentadura, recortando los excesos con la fresa de tungsteno y el micromotor. Después se repasa toda la superficie y se termina puliendo con fresas de goma (grises y verdes). Por último se le da brillo con la electropulidora y piedra pómez y terminamos consiguiendo mayor brillo con un poco de pasta de brillo y el borreguito en el micromotor.